首页 > 政务公开 > 部门信息公开目录 > 市医疗保障局 > 文件通知

医疗保障基金使用监督管理条例及湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法摘要

发布时间:2022-04-13 08:00 信息来源:洪江市医疗保障局

中华人民共和国国务院令

735

《医疗保障基金使用监督管理条例》已经 2020 12 9日国务院第 117 次常务会议通过,现予公布,自 2021 5 1日起施行。

                                                 总理   李克强

                     2021 1 15

医疗保障基金使用监督管理条例摘要

第四章法律责任

第三十九条  定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处 1万元以上 5 万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条  定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2 倍以上 5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。

第四十一条  个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。

湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法摘要

第一章  一般规定

  第一条 为规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权,根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《湖南省规范行政裁量权办法》(湖南省人民政府令244号)、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(医保发〔2021〕35号)有关规定,结合工作实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权,是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时,根据法律、法规、规章等规定,综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素,决定是否给予行政处罚、给予行政处罚种类及处罚幅度的权限。

  本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准,是指医疗保障行政部门对法律、法规、规章规定的具有行政裁量权的内容进行细化、量化,从而形成的具体适用规则和标准。

  第三条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权,应当坚持公正、公开原则,坚持处罚与教育相结合原则,坚持处罚法定、程序正当的原则,依法合理行使裁量权。

  第四条  医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权应当符合法律目的,排除不相关因素的干扰,所采取的措施和手段应当必要、适当。

  第五条  医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权,应当以事实为依据,行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当,与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

  违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为,同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

第五章  附则

  第二十一条 本办法是全省医疗保障行政处罚裁量执行的指导性文件,法律、法规、规章或国家医疗保障局、湖南省人民政府对规范行政处罚裁量权另有规定的,适用其规定。

  第二十二条 湖南省医疗保障局依据本办法制定《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》(以下简称《裁量基准》)。《裁量基准》对有关违法行为未作规定或规定不明确的,应当参照本办法的相关要求,结合案件实际,综合考量作出行政处罚决定。

  第二十三条 本办法自2022年2月1日施行,有效期五年。

湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

违法行为

法定

依据

法定处罚标准

裁量

阶次

适用情形

处罚标准

1

医疗保障经办机构通过伪造变造隐匿涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出。

《社会保险法》八十七条,《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

从轻处罚

初次违法骗取医疗保障基金支出在5000元以下,但未及时改正的;再次违法且骗取医疗保障基金支出,涉案基金金额在5000元以下的。

责令退回骗取基金,处骗取金额2倍的罚款。

一般处罚

骗取医疗保障基金支出,涉案基金金额在5000元以上5万元以下的。

责令退回骗取基金,处骗取金额3倍的罚款。

较重处罚

骗取医疗保障基金支出,涉案基金金额在5万元以上50万元以下的。

责令退回骗取基金,处骗取金额4倍的罚款。

从重处罚

骗取医疗保障基金支出,涉案基金金额在50万元以上的。

责令退回骗取基金,处骗取金额5倍罚款。

2

定点医药机构存在下列行为:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款,拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

轻微D档

初次违法造成医疗保障基金损失在5000元以下,但未及时改正的;再次违法且造成医疗保障基金损失在5000元以下的。

责令退回损失基金,处损失基金金额1倍的罚款,拒不改正的责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

一般C档

造成医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的。

责令退回损失基金,处损失基金金额1倍的罚款,拒不改正的责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

较重B档

造成医疗保障基金损失在5万元以上50万元以下的。

责令退回损失基金,处损失基金金额2倍的罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

严重A档

造成医疗保障基金损失在50万元以上的。

责令退回损失基金,处损失基金金额2倍的罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

3

定点医药机构有下列情形之一的:(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款。

轻微D档

违反第三十九条1-6款其中1款的。

拒不改正的,处1万元的罚款。

一般C档

违反第三十九条1-6款中2-3款的。

拒不改正的,处3万元的罚款。

较重B档

违反第三十九条1-6款中4-5款。

拒不改正的,处4万元的罚款。

严重A档

违反第三十九条1-6款中5款及以上的,或第七款。

拒不改正的,处5万元的罚款。

4

定点医药机构有下列情形之一的:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

《社会保险法》第八十七条,《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

轻微D档

初次违法骗取医疗保障基金金额在5000元以下,但未及时改正的;再次违法且造成医疗保障基金损失在5000元以下的。

责令退回损失基金,处骗取金额2倍的罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

一般C档

造成医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的。

责令退回损失基金,处骗取金额3倍的罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

较重B档

造成医疗保障基金损失在5万元以上50万元以下的。

责令退回损失基金,处骗取金额4倍的罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

严重A档

造成医疗保障基金损失在50万元以上的。

责令退回损失基金,处骗取金额5倍的罚款,责令医疗保障经办机构解除服务协议。

5

个人有下列情形之一的:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

《社会保险法》第八十八条,《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的,骗取医疗保障基金支出的处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

轻微D档

初次违法造成医疗保障基金损失在5000元以下,但未及时改正的;再次违法且造成医疗保障基金损失在5000元以下的。

责令退回基金损失,暂停参保人员3个月医疗费用联网结算,处骗取金额2倍的罚款。

一般C档

骗取医疗保障基金支出,涉案基金金额在5000元以上5万元以下的。

责令退回基金损失;暂停参保人员6个月医疗费用联网结算,并处骗取金额3倍的罚款。

较重B档

骗取医疗保障基金支出,涉案基金金额在5万元以上50万元以下的。

责令退回基金损失;暂停参保人员9个月医疗费用联网结算,并处骗取金额4倍的罚款。

严重A档

骗取医疗保障基金支出,涉案基金金额在50万元以上的。

责令退回基金损失;暂停参保人员12个月医疗费用联网结算,并处骗取金额5倍罚款。

  注:1、适用条件及其对应的具体处罚裁量标准中的“以上”包括本数,“以下”不包括本数;

      2、每个基础裁量阶次所对应的裁量幅度最低为依法“从轻”处罚的下限;单独具有一个“从轻”或“从重”情形的在原有“裁量阶次”上减低或提升一档;单独具有两个“从轻”或“从重”情形的按照最低或最高档次处理;同时具有从重和从轻或减轻情节综合考虑后实施处罚。

      3、具有本文件第九条不予处罚情形或属于轻微D档中存在应当、可减轻处罚情形的,责令改正,追回损失基金。